Anmeldeformular Erstbesuch

Herzlich Willkommen in der Tierklinik Werl. Um eine Kartei Ihres Tieres anlegen zu können, benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Diese werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und fallen unter die ärztliche Schweigepflicht.
Füllen Sie das unten stehende Formular aus und wählen Sie dann ZUERST in Ihrem Browser die Druckfunktion aus, bevor Sie auf die Schaltfläche “Senden” klicken. Sie können das Formular dann ausdrucken und unterschrieben mit in die Praxis bringen. Bitte den Anmeldebogen direkt  am Empfang abgeben !

Begleitperson:

Name, Vorname:

Strasse...........: PLZ, Ort..........:

Telefon/Mobil...: Email..............:

Besitzer des Tieres:

Name, Vorname:

Strasse...........: PLZ, Ort..........:

Telefon/Mobil...: Email..............:

Patient:

Tierart........... : Rasse........... :

Name..............: Geb./Alter......:

Geschlecht......: Kastriert/Sterilisiert?

Zahlung:
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine Behandlung Ihres Tieres nur gegen bar bzw. Kartenzahlung erfolgen kann.
Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und akzeptiere die Zahlungsbedingungen.

Werl, den _____________ Unterschrift _____________________________________